Olá pessoal, hoje venho conversar um pouco sobre um assunto que frequentemente aparece como importante fragilidade nas visitas de avaliação: O Prontuário

Antes de mais nada vamos deixar claro que existe extensa legislação sobre o assunto, impossível de ser abarcada nestas poucas linhas, inclusive versando sobre o que compõe, suas características de qualidade, sigilo, e como deve ser tratado o prontuário do Paciente. Isso mesmo, o prontuário é do Paciente ao serviço compete a guarda e à equipe seu preenchimento conforme política interna de registro seguro e normativas dos conselhos profissionais.

O prontuário tem uma clara função administrativa, em especial quando se trabalha no regime de conta aberta (Fee for Service), em que se processa todo um trabalho de “mineração” de itens gastos e procedimentos realizados para garantir o ressarcimento pela fonte pagadora.

Tem ainda a função jurídica, sempre lembrada aos colaboradores em especial Corpo Clinico, já que o prontuário é a fonte mais importante na defesa do exercício profissional, ocupando um espaço relativamente importante nas preocupações dos gestores.

Do prontuário saem as informações para a composição do Perfil Epidemiológico, entendido como o conjunto das informações demográficas e nosológicas da instituição, dados para o estabelecimento do Diagnostic Related Grups (DRGs) tão em voga e em grande parte para a mensuração dos Desfechos Clínicos.

Muitos dados usados em levantamentos e pesquisas têm sua origem no prontuário e são eles as principais fontes de informações para o trabalho das Comissões.

Mas a principal função do prontuário não é nenhuma destas, na verdade, trata-se de ferramenta de comunicação que garante a continuidade da assistência, o fluxo das ações de acordo com o Plano Terapêutico e o envolvimento do Paciente em toda a sua Linha de Cuidados.

Sabemos o quanto a comunicação pode ser fonte de riscos para nossos pacientes e aí, convido para uma reflexão: Como é o SAME (Serviço de Arquivo Médico e Estatística) ou similar na sua instituição? Como tratamos o prontuário ou seus documentos componentes? Qual a facilidade de acesso às informações para os pacientes? A sequência das folhas? E as Siglas? O Cópia/cola das evoluções eletrônicas? São varias oportunidades de pensar no prontuário com mais carinho e desenvolver uma cultura de respeito e comunicação segura.

Se você quer saber mais sobre o assunto ou contar como funciona aí na sua instituição entre em contato pelos canais da GesSaude ou mande um e-mail para alexandre@papaiaazul.com.br

Alexandre Bomfim Faria Santos é Consultor Médico na Papaia Azul gestão em Saúde, Avaliador pela ONA e defensor de um prontuário com mais qualidade e segurança.

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