Prontuários eletrônicos e a ampliação da tecnologia para segurança de dados

Em breve a tecnologia vai permitir que os sistemas alertem sobre eventos adversos por meio das informações coletadas nos prontuários

Por Priscilla Martins*

O prontuário eletrônico do paciente consiste em um local adequado para o registro da história clínica e exame físico, solicitação de exames e prescrição e registro das condutas por toda equipe multiprofissional que presta o atendimento e cuidado ao paciente. Sempre em que falarmos sobre dados e informações do paciente, vale lembrar que as organizações de Saúde têm até o próximo ano para se adaptarem à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

Quando o assunto é informatização em Saúde, o prontuário eletrônico é uma importante ferramenta na utilização da Tecnologia da Informação e Comunicação em Saúde (TICS). Além das funções de registro e consulta de informações, o prontuário deve servir como um instrumento de trabalho que possibilite a verificação por outros profissionais em tempo real, aumentando assim a agilidade do acesso à informação e promovendo melhores recursos de apoio à decisão clínica, garantindo a segurança dos dados e facilitando a rotina dos profissionais de saúde.

Com a utilização do prontuário eletrônico é possível obter benefícios relacionados à pesquisa clínica, adesão aos protocolos clínicos e assistenciais, além de obter informação para fins epidemiológicos e estatísticos. Além disto, com os avanços da tecnologia e machine learning daqui a alguns anos será possível que os próprios sistemas alertem eventos adversos com base nas informações relatadas nos prontuários o que auxiliará na não ocorrência de sub notificações e na investigação dos eventos. Não basta possuir um sistema informatizado para que as informações no meio digital sejam válidas legalmente. Por isso, é necessário que exista uma certificação através de assinatura digital das informações, caso contrário, é necessário que os dados sejam impressos, assinados, carimbados e armazenados em prontuário físico para possuírem validade legal, e nestes casos, existem outros critérios e normas que regulamentam as condições de arquivo da documentação física do prontuário do paciente.

“Quando o assunto é informatização em Saúde, o prontuário eletrônico é uma importante ferramenta na utilização da Tecnologia da Informação e Comunicação em Saúde (TICS).”

A certificação do sistema de prontuário eletrônico, portanto, irá ocorrer por meio da certificação emitida pela Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) em parceria com o Conselho Federal de Medicina (CFM). A certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (S-RES) é um processo de auditoria em sistemas informatizados que armazenam informação identificada de Saúde. Essa auditoria verifica se o sistema atende a 100% dos requisitos obrigatórios definidos no Manual da Certificação. Existem 3 tipos de S-RES para auditoria:

Assistencial: S-RES voltados para a assistência, ou seja, qualquer sistema que auxilie o médico no atendimento ao paciente;
GED: voltado para sistemas de gerenciamento eletrônico de documentos, utilizados para o armazenamento e visualização de documentos relacionados à informação de Saúde;
TISS: categoria utilizada para a verificação do atendimento do padrão TISS da ANS;

Soma-se a isso dois níveis de certificação relacionados à segurança:

NGS1: define uma série de requisitos obrigatórios de segurança, tais como controle de versão do software, controle de acesso e autenticação, disponibilidade, comunicação remota, auditoria e documentação.
NGS2: exige a utilização de certificados digitais ICP-Brasil para os processos de assinatura e autenticação.

Mobile Health

Além da utilização de prontuários eletrônicos certificados, recursos de mobilidade são necessários devido a tendência dos hospitais em se tornarem digitais. Com a utilização de sistemas de mobile health, como por exemplo para checagem beira leito conseguimos reduzir os erros na administração de medicações, evitando a ocorrência de eventos adversos e diminuindo os gastos hospitalares desnecessários. Podemos concluir, portanto, que os avanços na tecnologia são uma forma para assegurar mais eficiência às instituições, além de garantir a qualidade de vida aos pacientes e profissionais da saúde. Os novos recursos tecnológicos, associados ao prontuário eletrônico, favorecem integração em todos os departamentos do hospital para armazenamento de informações detalhadas e estruturadas possibilitando o uso por soluções de Business Intelligence (BI), além de aumentar a segurança da assistência prestada aos pacientes.

A Lei Geral de Proteção de Dados irá garantir a existência da tratativa adequada e proteção dos dados para que seja desenvolvido o prontuário único que possibilita o acesso entre as diversas organizações de Saúde e o paciente, mantendo o sigilo dos dados relacionados a questões éticas, íntimas e pessoais. Contudo, o setor ainda possui barreiras para que isso aconteça. Com a interoperabilidade entre os sistemas e a padronização e construção de uma rede protegida do prontuário único, será necessário disseminar uma nova cultura para que os dados sejam utilizados na sua capacidade máxima permitindo explorar as diversas formas de medicina preditiva com cuidados e orientações de que aquele paciente necessita, baseadas em análises dos dados, associados às avaliações do perfil genético do indivíduo.

Base de dados

No Brasil a Saúde Pública possui um modelo básico deste prontuário mas que é restrito ao Sistema Único de Saúde (SUS) por meio do sistema e-SUS AB com a utilização do Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC), fornecido para as UBS (Unidades Básicas de Saúde) pelo Ministério da Saúde, as unidades realizam os registros, inclusive das visitas realizadas pelos agentes de saúde aos domicílios, além de possibilitar a verificação da disponibilidade de medicamentos. Todos os dados são transmitidos digitalmente das bases municipais, para a Base Nacional de Dados, possibilitando ao Ministério verificar, avaliar e controlar as ações e os investimentos disponibilizados ao SUS. De posse dos dados, o órgão federativo realiza planejamentos mais eficientes de ações para melhoria na qualidade da assistência levando como base os dados registrados.

De uma coisa não restam dúvidas, se hoje os dados obtidos em uma instituição de Saúde favorecem a realização de estudos para melhoria da qualidade de vida e ampliação dos recursos, ao possuirmos uma base única de dados e interoperabilidade entre os sistemas será possível auxiliar cada vez mais a realização da prevenção e detecção precoce de doenças para a população de forma geral.

*Priscilla Martins é enfermeira, especialista na área assistencial e consultora da GesSaúde. É classificadora de risco pelo protocolo de Manchester; especialista em enfermagem com ênfase em nefrologia e pós graduada em Gerenciamento de projetos.