Com mudanças do setor, pagamento baseado em valor ganha destaque; qualidade da prestação do serviço deve ser prioridade

por editorial GesSaúde

A maioria dos hospitais brasileiros, tanto públicos quanto privados, utiliza o modelo de remuneração baseado no pagamento por serviço executado. Também chamado de fee-for-service, foi criado nos Estados Unidos, na década de 1930. Na prática, todos os recursos  necessários para o atendimento, desde os materiais até os profissionais, são listados em uma fatura detalhada e baseada em uma tabela de valores pré-definidos. A remuneração de cada serviço, como internação, cirurgias, exames e consultas, é calculada, portanto, a partir desses valores e enviada aos responsáveis pelo pagamento.

Apesar de tradicional, a modalidade possui gargalos – que ficam mais evidentes no cenário atual, com desafios como o esgotamento do modelo de monetização, no qual hospitais buscam grande parte de seus resultados na venda de materiais, medicamentos e OPME; a transformação digital e a consolidação do mercado por meio de fusões e aquisições. Um dos maiores problemas do fee-for-service é o estímulo ao volume de materiais usados (quantidade), e não à qualidade dos serviços. “Com o tempo, as operadoras de Saúde, principalmente, perceberam que as atividades e os procedimentos registrados estavam acima do normal”, explica Antero Matias, coordenador da pós-graduação em administração hospitalar e professor do curso de gestão hospitalar da Universidade Metodista de São Paulo.

Segundo ele, a prática gera altos custos administrativos para as operadoras. Esses valores tendem a ser repassados aos usuários – sejam eles empresas ou pessoas físicas – e muitos não conseguem mais arcar com o benefício. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2017, as operadoras perderam 280 mil beneficiários. Em 2016, o cenário foi muito pior: 1,4 milhão de usuários a menos.

Com a remuneração por serviço, o desempenho dos hospitais não é levado em conta e os valores para os mesmos tipos de procedimentos variam muito entre diferentes prestadores e pagadores. “Em uma cirurgia, por exemplo, em que 100 gases são suficientes, são usadas 200. O valor da remuneração aumenta e a qualidade do serviço não”, ressalta Matias.

O modelo torna difícil mensurar a qualidade do trabalho, já que os procedimentos são feitos de forma pontual e fragmentada, sem padrões. “Para o bom prestador, há um custo e qualidade nivelados por baixo. Já para quem paga, há aumento de preço por um serviço que não tem qualidade”, explica Claudio Tafla, professor dos cursos de pós-graduação do Centro Universitário São Camilo.  

De acordo com a pesquisa “Fatores associados ao nível de gasto com Saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar”, produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), dos cinco países com a inflação mais elevada – México, Alemanha, Brasil, Índia e Uruguai – os três últimos utilizam o fee-for-service. Segundo o levantamento, um modelo de pagamento hospitalar mais atual reduz o crescimento do gasto com Saúde per capita dos países em 1,2 pontos percentuais, em relação aos que utilizam um padrão retrospectivo.

Alternativas

No Brasil, alternativas ao modelo são analisadas há pelo menos 10 anos e já estão em operação em algumas organizações. Entre elas está o pagamento baseado em valor (PBV), ou value-based payment. Trata-se de uma estratégia para promover qualidade e ampliar valor aos serviços de atenção à saúde. O objetivo de qualquer programa de PBV é relacionar o pagamento aos resultados, e não à quantidade, reduzindo desperdícios e aprimorando o sistema. Conheça alguns modelos de pagamento baseado em valor:

• Pagamento por performance: o modelo pretende avaliar os profissionais e as instituições de acordo com qualidade do atendimento, uso de recursos e registros eletrônicos e melhoria das práticas clínicas. O foco passa a ser a prevenção e personalização dos cuidados. A avaliação é feita com base nos resultados dos procedimentos e no custo para atingi-los.

• Pagamento por episódio clínico, ou bundled payments: o prestador recebe um valor pré-estabelecido, calculado de acordo com o tratamento e os serviços prestados em um determinado tempo ou ao longo de todo o tratamento para uma condição clínica específica, como diabetes, hipertensão e outras doenças crônicas. Para definir a remuneração, são analisados dados e histórico do paciente e da população. Esse tipo de pagamento por pacote é uma alternativa de transição para hospitais que pretendem adotar o modelo por performance.

• Pagamento per capita, ou capitation: o prestador recebe um valor fixo por mês, de acordo com o número de pessoas que atende. A remuneração, válida para um período, pode ser ajustada de acordo com a complexidade dos casos ou necessidades específicas. Prestadores também recebem um bônus, dependendo dos resultados. Para colocar em prática o modelo, é preciso ter uma base de dados que inclui riscos populacionais geograficamente distribuídos, estatísticas das enfermidades, faixa etária, sexo e outras informações.

Desafios

Internacionalmente, existe uma aceitação cada vez maior dos modelos de pagamento baseado em valor, tanto no setor privado quanto público. Embora muito discutido no Brasil, as iniciativas de adoção ainda são experimentais. Um dos grandes desafios para que esse padrão funcione é mapear os processos internos, definir indicadores de resultados e, assim, calcular a remuneração. No país, muitos resultados ainda são considerados intangíveis. “Os hospitais estão acostumados a cobrar por um serviço incluindo custos como espaço físico, locação, equipes e materiais, mas esquecem de enxergar o que realmente agrega valor ao paciente”, explica Matias. Segundo o professor, por mais que startups estejam analisando os novos modelos, o processo ainda é complexo.

Assim, cresce a urgência de evoluir a maturidade de gestão hospitalar. Para adotar outros modelos de pagamentos, o hospital precisa ter um bom controle das finanças, uma base sólida de dados e um padrão de protocolos clínicos. “Isso inclui o avanço em técnicas de tecnologia da informação e a adoção de ferramentas que capturem a maior quantidade de dados possíveis. Só assim a instituição pode acompanhar os resultados e demonstrar valor”, ressalta Tafla.  

Além disso, para atingir novos níveis e colocar em prática um modelo de remuneração baseado em valor, a cultura organizacional precisa mudar. Ter uma gestão madura significa entender que o mais importante é entregar resultados de qualidade, e não gerar mais exames. “Vivemos em um sistema fragmentado. Não existe parceria, cumplicidade e compromisso. Solucionar essas questões e atuar juntos pode ser a solução para o caminho da boa remuneração”, conclui Tafla.

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