Envolver colaboradores na investigação de erros pode auxiliar no engajamento da equipe

Por Priscilla Martins*

Para conseguir estudar os Eventos Adversos (EAs) que ocorrem em uma instituição de Saúde, um dos fatores importantes é que a gestão garanta a disseminação da cultura de segurança do paciente. Esse fator é importante pois, através desta cultura todos os profissionais envolvidos na experiência do paciente terão conhecimento da importância da notificação e da investigação dos fatos que favoreceram o acontecimento de eventos adversos.

É importante deixar claro que o intuito na investigação das ocorrências não é o direcionamento dos culpados e a realização de medidas punitivas, mas sim a realização da elucidação dos eventos para que sejam propostas medidas para agregar valor no cuidado aos pacientes e evitar erros futuros. Nas investigações dos EAs é necessário avaliar todos os fatores que contribuíram para sua ocorrência:

• Humanos: componentes dos profissionais, paciente e doença;
• Operativos:  o ambiente de trabalho e os recursos disponíveis;
• Externos: são aqueles que não estão sob o controle da instituição, como legislações vigentes.

Após a notificação de um EA, existem barreiras que impedem que o processo de verificação e manejo dos eventos adversos ocorra. Dentre elas podemos destacar:

• Disponibilidade reduzida de tempo e equipe para realizar as investigações de maneira adequada;
• Tempo excessivo entre o evento e a investigação;
• Falta de informação disponível e de fácil acesso;
• Falta de cultura de segurança;
• Não elaboração e instituição de planos de ação.

Para remediar estas barreiras o hospital deve selecionar como foco de investigação os eventos adversos que acontecem com maior frequência, assim como os eventos adversos graves. É preciso ressaltar que as organizações de Saúde do País não são 100% informatizadas. Por exemplo, não contam com prontuários eletrônicos e em algumas situações podem acontecer extravios de documentos ou ilegibilidade dos registros. Portanto, o processo de investigação deve ser iniciado o mais próximo possível da ocorrência para que, caso seja necessária uma avaliação in loco, as informações estejam frescas na memória dos envolvidos na assistência.

Essa etapa de avaliação é uma medida positiva pois, em conjunto com a cultura de segurança estabelecida na instituição, permite que os participantes sintam-se empoderados de sua importância também no processo de análise dos eventos. Colaboradores que fazem parte da cultura de segurança e auxiliam no processo de investigação tornam-se mais conscientes e engajados nas suas percepções do dia a dia, influenciam positivamente outros colaboradores e não sub notificam os eventos adversos.

A equipe deve possuir algumas características que irão contribuir para o sucesso da avaliação dos EAs como:

• Mente curiosa e instigada a descobrir os fatos;
• Estímulo por buscar os dados e realizar a investigação;
• Não possuir preguiça para avaliar os dados;
• Buscar por gatilhos que direcionem o start das investigações

Investigar e tratar as causas

Iniciado o processo de investigação é necessário levantar os dados, analisar e buscar referências bibliográficas sobre o tema, para melhor assertividade da análise que terá um embasamento teórico e não será realizada empiricamente. Também é necessário verificar a existência dos processos e protocolos institucionais que envolvem a atividade em que o evento adverso ocorreu.

É importante que a equipe dê continuidade ao trabalho e além de investigar as causas dos erros e elucidar os fatos, elaborem medidas de correção e planos de ação que deverão ser aplicados e acompanhados. Para facilitar a adoção de medidas propostas, devem ser priorizadas aquelas que irão gerar mais impacto com um menor custo financeiro.

Near Miss

Eventos adversos poderão ser evitados com a adoção das medidas de qualidade da assistência e segurança do paciente. Pensando nisto, alguns hospitais que já possuem o processo de verificação dos eventos adversos bem estruturado e funcionante, trabalham com a notificação do Near Miss – literalmente conhecidos como os “quase erros”. Trabalhando com o Near Miss é possível discutir com equipes e melhorar ainda mais o processo de segurança do paciente, para que não aconteçam novos tipos de eventos adversos, evitando assim o consequente aumento dos custos, o tempo de permanência e mortalidade institucional.

*Priscilla Martins é enfermeira, especialista na área assistencial e consultora da GesSaúde. É classificadora de risco pelo protocolo de Manchester; especialista em enfermagem com ênfase em nefrologia e pós graduada em Gerenciamento de projetos.

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